O tema a ser tratado tem sido sensível em toda a sociedade, em especial aqueles que demandam sua utilização buscando a proteção do bem maior: A VIDA. A princípio, não é novidade que os Planos/Seguros de Saúde, com cobertura hospitalar, são obrigados a cobrir medicamentos oncológicos de uso oral/domiciliar (antineoplásicos), conforme a Lei nº 12.880/2013 e Rol da ANS. Para tanto, o tratamento deve ter registro na Anvisa e ser prescrito pelo médico.
Cabe um parêntese, embora medicamentos de uso domiciliar comum sejam geralmente excluídos, os orais para câncer são uma exceção obrigatória.
Ainda que observados os requisitos retro, os pacientes tem enfrentado uma epopeia de negativas injustas, por parte dos Planos/Seguros Saúde, que negam a cobertura e custeio de medicamentos, sendo os mais corriqueiros os quanto seguem: 1. Nivolumabe (Opdivo); 2. Abemaciclibe; 3. Stivarga (Regorafenibe); 4. Trastuzumabe (Herceptin); 5. Pembrolizumabe (Keytruda); 6. Rituximabe.
As alegações mais comuns dadas pelo plano/seguro de saúde para negativa é que o contrato não prevê determina cobertura, ou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não previu o tratamento em seu Rol de Procedimentos e Eventos, ou que não há previsão das diretrizes de utilização, ou que o custo elevado do medicamento prejudica o equilíbrio contratual.
Nenhuma destas razões tem ressonância nos tribunais da federação.
Daqui vale ressaltar algumas vertentes, em especial aquelas que planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos prescritos pelos médicos, mesmo que estes não estejam expressamente listados no rol de procedimentos da ANS (STJ; REsp. 1.721.873, REsp 1.874.078 e AgInt no REsp 2.057.814).
Aliás, nunca demais lembra o que dispões a Súmula n° 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP): “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Mais a mais, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS confirma a obrigação dos planos em fornecer medicamentos para o tratamento do câncer, contanto que prescrito pelo médico responsável.
Indo mais a fundo no âmago do artigo, a experiência nos mostra que os casos de Negativa de Medicamento Oncológico Oral por Uso Domiciliar e Medicamento de Alto Custo Fora do Rol da ANS são os mais rotineiros.
Para graça dos pacientes/consumidores, o STJ tem baldado as pretensões dos Planos/Seguradoras, onde destacamos os seguintes julgados: STJ; AgInt no AREsp 1.550.992, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti (medicamento oncológico oral) e STJ; AgInt no REsp n. 2.016.928, relator Ministro Humberto Martins (medicamento de alto custo fora do rol da ANS).
Nunca demais lembrar que, o art. 13 da lei nº 9.656/98, estabelece que os contratos de plano de saúde não podem ser rescindidos unilateralmente durante a vigência do tratamento.
Em conclusão, as negativas de medicação oncológicas de uso oral/domiciliar emergem como abusivas, cabendo até mesmo, diante dos fatos, a condenação em danos morais (com a jurisprudência reconhecendo o direito a indenização por danos morais nos casos de negativas abusivas por parte dos planos de saúde).
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